一、合同编号：GS-KCHT-2025-720910
二、合同名称：******医院其他印刷服务直接选定采购合同
三、项目编号：泾财采备字｛2025｝101042号
四、项目名称：医疗印刷品
五、合同主体
******医院
******医院
联系方式：******
******有限责任公司
地址：甘肃省平凉市泾川县泾川县新建街352号
联系方式：******
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 麻醉记录单 | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 2 | 麻醉前检查记录 | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 3 | 病情告知书 | 100(本) | 12.00 | 1200.00 |
| 4 | 医患协议书 | 70(本) | 12.00 | 840.00 |
| 5 | 医师交班记录 | 50(本) | 13.00 | 650.00 |
| 6 | 护理交班报告单 | 50(本) | 13.00 | 650.00 |
| 7 | 功能检查单 | 100(本) | 6.50 | 650.00 |
| 8 | 精二处方 | 60(本) | 7.50 | 450.00 |
| 9 | 纸质中药袋 | 200,000(枚) | 0.23 | 46000.00 |
| 10 | 住院患者评估单 | 100(本) | 12.00 | 1200.00 |
| 11 | 处方 | 500(本) | 6.00 | 3000.00 |
| 12 | 安全协议 | 100(本) | 12.00 | 1200.00 |
| 13 | 一般护理记录单 | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 14 | 诊断证明 | 50(本) | 12.00 | 600.00 |
| 15 | 污水站运行记录 | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 16 | 手术操作志愿书 | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 17 | 医疗器械维修运行登记 | 10(本) | 13.00 | 130.00 |
| 18 | 煎药室登记册 | 20(本) | 13.00 | 260.00 |
合同金额： 57430.00元，大写(人民币)：伍万柒仟肆佰叁拾元整
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 麻醉记录单 | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 2 | 麻醉前检查记录 | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 3 | 病情告知书 | 100(本) | 12.00 | 1200.00 |
| 4 | 医患协议书 | 70(本) | 12.00 | 840.00 |
| 5 | 医师交班记录 | 50(本) | 13.00 | 650.00 |
| 6 | 护理交班报告单 | 50(本) | 13.00 | 650.00 |
| 7 | 功能检查单 | 100(本) | 6.50 | 650.00 |
| 8 | 精二处方 | 60(本) | 7.50 | 450.00 |
| 9 | 纸质中药袋 | 200,000(枚) | 0.23 | 46000.00 |
| 10 | 住院患者评估单 | 100(本) | 12.00 | 1200.00 |
| 11 | 处方 | 500(本) | 6.00 | 3000.00 |
| 12 | 安全协议 | 100(本) | 12.00 | 1200.00 |
| 13 | 一般护理记录单 | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 14 | 诊断证明 | 50(本) | 12.00 | 600.00 |
| 15 | 污水站运行记录 | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 16 | 手术操作志愿书 | 10(本) | 12.00 | 120.00 |
| 17 | 医疗器械维修运行登记 | 10(本) | 13.00 | 130.00 |
| 18 | 煎药室登记册 | 20(本) | 13.00 | 260.00 |
合计金额： 57430.00元，大写(人民币)：伍万柒仟肆佰叁拾元整
八、验收日期：2025年08月08日
九、验收组成员：杜伟平 刘亚军 赵永祥 李海荣
十、验收意见：与下单货物规格，数量相符，验收合格
十一、其他补充事宜：
******医院
2025年11月03日
